Иллюзии (лат. illusio обман, заблуждение) - ложное, ошибочное восприятие реально существующих в данный момент предметов или явлений. Главным отличием И. от галлюцинаций является наличие при И. ложно воспринимаемого реального объекта. например, свернутый халат на постели кажется фигурой лежащего человека, пятна на белье - насекомыми, в шуме дождя слышится стук шагов, в разговоре людей на улице - отдельные слова и фразы по адресу данного человека, пища ощущается на вкус несъедобным веществом, например глиной, запах хлеба воспринимается как запах гнили.

Выделяют зрительные, слуховые, вкусовые, обонятельные, тактильные И. Слуховые И., содержанием которых являются отдельные слова или фразы, называют вербальными. Ярко выраженные, постоянно возникающие вербальные И. обозначают термином «иллюзорный галлюциноз». Они появляются на фоне болезненно измененного аффективного состояния, преимущественно тревоги и страха, и сопровождаются бредовым толкованием.

Ясперс (К. Jaspers, 1959) подразделил И. на три типа: иллюзии, зависящие от невнимательности, аффективные И. и парейдолии. При И., связанных с невнимательностью, вместо одного слова слышится другое, близкое по звучанию, посторонний человек принимается за знакомого и др. Аффективные И. возникают под влиянием аффектов страха, тревоги. Например, боязливый человек, идя ночью по пустынной улице, легко принимает тень от какого-либо предмета за фигуру притаившегося человека.

Аффективные И. особенно часты при болезненных изменениях эмоционального состояния. Парейдолии представляют собой зрительные И. фантастического, сказочного содержания, возникающие при усилении образного воображения. Так, в реальных объектах, например в рисунке обоев, узоре ковра, трещинах и пятнах на стенах и потолке видятся меняющиеся экзотические пейзажи, старинные крепости, картины сражений, лица людей, причудливые животные.

В происхождении И. важную роль играют психологические особенности восприятия, в частности свойственная человеку и в норме неполнота восприятия, пробелы в котором восполняются представлениями о данном объекте на основе прежнего опыта. Иллюзорному восприятию способствуют изменения концентрации активного внимания при утомлении,

состоянии тревоги, страха и волнения, усиленное воображение. Особенно легко И. возникают у детей, которым свойственны недостаточная дифференцированность восприятия, богатое воображение, трудность в разграничении вымысла и реальности. В появлении И. определенное значение имеют факторы, снижающие четкость восприятия: недостаточная освещенность объектов, приглушенность звуков, а также дефекты зрения и слуха. В е И. предполагается роль гипноидных состояний корковых анализаторов.

Эпизодически И. могут возникать и у психически здоровых, однако при психических болезнях они встречаются значительно чаще, более разнообразны и ярки. Наиболее характерны И. для состояний неглубокого помрачения сознания, особенно делирия (см.

Делириозный синдром ). Они могут быть при острых интоксикационных (например, в случае алкогольной белой горячки), инфекционных и других симптоматических ах. Кроме того, И. часто возникают у больных с бредовыми и аффективно-бредовыми

Неврозы - группа заболеваний с нерезко выраженными нарушениями психической деятельности, возникновение, течение, компенсация и декомпенсация которых определяются преимущественно психогенными факторами. Невротический срыв возможен у любого человека, однако его характер и форма тесно связаны с индивидуальным предрасположением и особенностями личности.

Общая характеристика . Невроз, в основе которого, по И. П. Павлову, лежит срыв высшей нервной деятельности, сопровождается болезненными нарушениями, обратимыми независимо от их длительности, возникает психогенно с преобладанием в клинической картине эмоциональных, соматовегетативных расстройств, а также истощаемости, раздражительной слабости с утомляемостью и медленным «восстановлением сил» (Ясперс). От психоза (в том числе психогенной природы) невроз отличается отсутствием психотических симптомов. При разграничении неврозов и психопатий нужно помнить, что при неврозах личностные расстройства парциальные с сохраненным критическим отношением к болезни и способностью адаптироваться к окружающей среде; при психопатиях страдает вся личность, отсутствует сознание болезни и нарушена адаптация. При неврозах влияние среды более значительно, чем при психопатиях. Неврозы в отличие от психопатий возникают после психической травмы, т. е. имеют четкое начало, достаточно ясно определяется и излечение. Неврозы следует дифференцировать с рядом психических заболеваний с неврозоподобной симптоматикой, но с прогредиентным течением. Прежде всего надо иметь в виду случаи малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении, которая отличается от неврозов пусть небольшой, но все же прогредиентностью с появлением и постепенным углублением свойственных шизофрении изменений личности.

Эпидемиологическая справка . В последние десятилетия распространенность неврозов увеличивается как в развитых капиталистических странах, так и в развивающихся. Так, в 1900-1929 гг. число больных неврозами на 1000 населения в 15 капиталистических странах составляло 1,2-3,7; в 1930-1940 гг. - 1,3-4,9; в 1956-1969 гг. - 2,1-88,5. По данным Shepherd с соавт. (1966), заболеваемость неврозами жителей Лондона (по материалам репрезентативной выборки) составила 52 на 1000. При эпидемиологическом обследовании выборочной группы населения (4481 человек) одного из городов Индии неврозы были выявлены у 27,5 на 1000. По выборочным материалам обращаемости, диспансеризации и госпитализации [Морозова Т. Г., Лукачер Г. Я., 1970] неврозы в общей структуре неврологической заболеваемости составляют 18,2%.

Классификация неврозов. Выделяют 3 классические формы неврозов: неврастению, истерию (истерический невроз) и невроз навязчивых состояний. Психастения рассматривается в разделе психопатий (см. ниже). Возможны смешанные картины невротических состояний. В подобных случаях невроз диагностируют по преобладающим клиническим проявлениям. Трудности отграничения отдельных форм неврозов в последние годы значительно возросли в связи с изменением их клинической картины (патоморфоз), уменьшением частоты так называемых классических форм и увеличением числа неврозов со сложными вегетативно-висцеральными нарушениями (нарушения сердечной деятельности, дыхания, двигательные, желудочно-кишечные расстройства, синдром нервной анорексии, профессиональные дискинезии, сексуальные нарушения, головные боли и др.).

Этиология и патогенез . Наибольшее признание получила полифакторная этиология неврозов, основанная на комплексной оценке роли биологических (наследственность, конституция, беременность и роды), психологических (преморбидные особенности личности, психические травмы детского возраста, психотравмирующие ситуации, их актуальность и длительность) и социальных (родительская семья, образование, профессия, условия воспитания и др.) факторов. С точки зрения современных исследователей, существует генетическая предрасположенность, с одной стороны, к развитию определенных черт личности, с другой - к избирательной непереносимости некоторых воздействий, а также генетический контроль за формированием нейрофизиологических функций. В возникновении неврозов имеют значение и осложнения беременности у матери больного, патологические роды, пол и возраст страдающего неврозом. Изучение болезненности и заболеваемости неврозами показало, что невротические расстройства преобладают у молодых мужчин и женщин старше 30 лет. Невротические расстройства у женщин тяжелее и заканчиваются инвалидизацией значительно чаще, чем у мужчин.

Психопатия или акцентуация характера может служить благоприятной почвой для возникновения неврозов в неблагоприятной психологической ситуации. Неврозы возникают легче тогда, когда нервная система ослаблена инфекционным заболеванием, интоксикацией (особенно алкоголизацией), черепно-мозговой травмой, переутомлением. Роль предшествующих и сопутствующих соматических вредностей особенно характерна для современных неврозов, возникающих в условиях постоянно растущего психо-эмоционального напряжения. В кризовые периоды жизни (пубертатный и климактерический) личность более уязвима в отношении неврозов.

В основу патогенеза неврозов легло разработанное И. П. Павловым учение о типах высшей нервной деятельности с определенными соотношениями первой и второй сигнальных систем, коры и подкорки. Под неврозом И. П. Павлов понимал длительное нарушение высшей нервной деятельности, вызванное перенапряжением нервных процессов в коре полушарий большого мозга действием неадекватных по силе или длительности внешних раздражителей. В павловской концепции неврозов существенны, во-первых, психогенное возникновение срыва высшей нервной деятельности, что намечает границы между неврозами и обратимыми расстройствами непсихогенной природы, во-вторых, связь клинических форм неврозов с типами высшей нервной деятельности, что позволяет рассматривать классификацию неврозов не только с клинической, но и с патофизиологической точки зрения.

НЕВРАСТЕНИЯ - наиболее распространенная форма неврозов; выраженное ослабление нервной системы в результате перенапряжения раздражительного или тормозного процесса либо их подвижности.

Клиническая картина - состояние раздражительной слабости: сочетание повышенной раздражительности и возбудимости с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Раздражительная слабость проявляется в чрезмерной силе и быстром истощении эмоциональных реакций. Больной начинает замечать у себя несдержанность, ранее ему не свойственную. По случайному и малозначительному поводу у него возникает бурная реакция раздражения или возбуждения. Вспышки возбуждения обычно непродолжительны, но могут часто повторяться. Повышенная возбудимость нередко выражается в слезливости или нетерпеливости, суетливости. Больной не может ждать, старается все сделать скорее, невзирая на утомление. От раздражения больной легко переходит к слезам, он не может преодолеть неприятное чувство недовольства всем окружающим, утрачивает способность контролировать внешнее проявление своих эмоций. Резко расстраивается активное внимание, затруднено длительное сосредоточение, что приводит к рассеянности, жалобам на плохое запоминание. Нередки жалобы на неприятное чувство пустоты в голове и неспособность думать вообще. Настроение очень неустойчивое, с оттенком тоскливости. В случаях выраженной неврастении больные вялы, безвольны, жалуются на лень, ипохондричны, сосредоточены на своих болезненных ощущениях, теряют интерес не только к работе, но и к развлечениям.

Расстраивается засыпание, сон не освежающий, поверхностный, с тревожными сновидениями, больные жалуются на сонливость днем и бессонницу ночью. Иногда снижается или пропадает аппетит, появляются отрыжка, запоры, изжога, метеоризм, урчание, чувство тяжести в желудке и другие диспепсические расстройства. Очень часты при неврастении жалобы на стягивающие головные боли («каска неврастеника»). Мужчины нередко жалуются на расстройства половой функции (снижение полового влечения, преждевременная эякуляция).

Вегетативные расстройства, обусловливающие многочисленные жалобы больных, могут произвести впечатление соматического заболевания. Нередки жалобы на сердцебиение, чувство замирания сердца, перебои, сжимающие и щемящие боли в области сердца, одышку и т. д. Выраженность висцеральных симптомов иногда настолько велика, что некоторые авторы выделяют так называемые органные неврозы (невроз сердца, желудка, кишечника, половая неврастения и т. д.). Вегетативные нарушения при неврастении проявляются вазомоторной лабильностью, выраженным дермографизмом, потливостью, подергиваниями в отдельных мышечных группах, наклонностью к артериальной гипотонии или гипертонии и др. При неврастении возможны «потеря нити мысли», «временное замирание мозговой деятельности». В отличие от эпилепсии при неврастении они развиваются всегда на фоне нервного перенапряжения, они кратковременны и бесследно исчезают.

На основании клинических и патофизиологических исследований (И. П. Павлов, А. Г. Иванов-Смоленский) выделены 3 стадии (формы) неврастении . Начальная стадия характеризуется нарушением активного торможения, проявляется преимущественно раздражительностью и возбудимостью - так называемая гиперстеническая (ирритативная) неврастения. Во второй, промежуточной, стадии при появлении лабильности возбудительного процесса преобладает раздражительная слабость. В третьей стадии (гипостеническая неврастения ) при развитии охранительного торможения преобладают слабость и истощаемость, вялость, апатия, повышенная сонливость, пониженное настроение.

Течение неврастении зависит от типа нервной системы, клинической картины срыва, наличия или отсутствия конфликтной ситуации, общего состояния организма и лечения. При неблагоприятно сложившихся обстоятельствах, особенно у лиц со слабым типом нервной системы, неврастения может продолжаться многие годы. В ее развитии прослеживается сдвиг от возбудимости к слабости нервной деятельности. В практике чаще встречаются больные с первой (гиперстенической) формой. Легче всего неврастения возникает у астенических личностей.

Прогноз при неврастении обычно благоприятен. В 75% случаев наблюдается полное выздоровление или стойкое улучшение, в 6,8% - ухудшение, в 14,5% случаев наступают рецидивы [Яковлева Е. К. и Зачепицкий Р. А., 1961]. При затяжной неврастении (более 5-7 лет) появляются изменения, свойственные так называемому невротическому развитию . На него указывают недостаточная эффективность терапевтических мероприятий даже при разрешении психотравмирующей ситуации, генерализация невротических расстройств на фоне стойкого депрессивного настроения, появление ранее не свойственных больному черт характера, потеря связи болезненных переживаний с психогенией.

Неврастению как невроз следует дифференцировать с астеническими состояниями при шизофрении, маскированных эндогенных депрессиях, в начальных стадиях многих органических заболеваний нервной системы (прогрессивный паралич, сифилис мозга, церебральный атеросклероз, энцефалиты и менингоэнцефалиты и др.), а также с астеническими синдромами, возникающими в результате тяжелых соматических и инфекционных заболеваний, авитаминозов, черепно-мозговой травмы и др.

Астения при шизофрении сильно выражена, по мере развития болезни она все меньше зависит от внешних условий и деятельности больного, раздражительность становится все более неадекватной, вегетативные расстройства сменяются сенестопатиями. Астения довольно часто сочетается с обсессивными, ипохондрическими, аффективными и деперсонализационными расстройствами. Решающее значение для дифференциальной диагностики в этих случаях имеют признаки прогредиентности, свойственные шизофрении, появление негативных изменений, постепенное присоединение расстройств, относящихся к более глубоким уровням поражения.

Особые трудности возникают при отграничении невротической астении от амбулаторных , скрытых депрессий , так как в их клинической картине отсутствуют классические симптомы эндогенной депрессии, а на первый план выступают многочисленные нарушения, имитирующие соматическое заболевание с явлениями астении. При дифференциальной диагностике нужно помнить, что стойкость клинических проявлений, не поддающихся психотерапевтическому воздействию, даже нерезко выраженные суточные колебания настроения, сенесто-ипохондрические жалобы без соответствующего органического фона и, наконец, эффективность лечения антидепрессантами свидетельствуют в пользу маскированной депрессии.

В случаях органических заболеваний астенические состояния выступают в рамках той или иной нозологической формы и сочетаются со свойственными этим заболеваниям симптомами и типом течения. Так, в начальной стадии прогрессивного паралича (см.) наряду с астеническими жалобами обнаруживаются ряд неврологических знаков и первые признаки слабоумия: снижение критики, утрата прежних морально-этических установок и др. При церебральном атеросклерозе обращают на себя внимание слабодушие, расстройства памяти, головокружения, колебания артериального давления и т. д. При других органических заболеваниях тщательное обследование выявляет свойственные им неврологические нарушения, а также органически обусловленные изменения интеллекта, памяти и личности в целом. При отграничении неврастении от соматогенных астенических состояний учитывают указания на недавно перенесенные тяжелые соматические и инфекционные заболевания (грипп, пневмония, дизентерия и др.). Психотравмирующая ситуация в анамнезе, отсутствие неврологических органических симптомов и указаний на перенесенные соматические заболевания свидетельствуют в пользу неврастении. Однако такой диагноз сомнителен тогда, когда нет положительного эффекта от разрешения конфликтной ситуации, а правильное лечение не дало результата.

Лечение. При начальных признаках неврастении достаточно упорядочения режима труда, отдыха и сна. Больного при необходимости следует перевести на другую работу, устранить причину эмоционального напряжения. При гиперстенической форме (стадии) неврастении показаны общеукрепляющее лечение, регулярное питание, четкий режим дня, витаминотерапия. При раздражительности, вспыльчивости и несдержанности назначают настойку валерианы, ландыша, препараты брома, транквилизаторы, из физиотерапевтических процедур - теплые общие или солено-хвойные ванны, ножные ванны перед сном. При выраженной неврастении рекомендуются предоставление отдыха (до нескольких недель), санаторное лечение. При тяжелой гипостенической форме неврастении проводят лечение в стационаре: курс инсулинотерапии малыми дозами, общеукрепляющие средства, стимулирующие препараты (сиднокарб, лимонник, женьшень), стимулирующая физиотерапия, водолечение. Рекомендуется рациональная психотерапия. В случаях преобладания в клинической картине пониженного настроения, тревоги, беспокойства, нарушений сна показаны антидепрессанты и транквилизаторы с антидепрессивным действием (азафен, пиразидол, тазепам, седуксен). Доза подбирается индивидуально.

ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ - группа психогенно обусловленных невротических состояний с соматовегетативными, сенсорными и двигательными нарушениями, является второй по частоте формой невроза, значительно чаще встречается в молодом возрасте, причем значительно чаще у женщин, чем у мужчин, и особенно легко возникает у лиц, страдающих психопатией истерического круга. Однако истерический невроз как реакция на травмирующую ситуацию возможен и у человека без каких-либо истерических черт характера. Больные истерическим неврозом отличаются повышенной чувствительностью и впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения и склонностью привлекать к себе внимание окружающих (жажда признания). Но в отличие от психопатии истерического круга отмеченные личностные особенности больных истерическим неврозом менее выражены и не приводят к значительной социальной дезадаптации.

Истерический невроз необходимо отграничивать от истерического синдрома в течении психической или соматической болезни (органическое заболевание ЦНС, эндокринопатия, шизофрения, травматическая энцефалопатия и др.), поскольку в структуре и динамике упомянутых заболеваний истерический синдром сочетается с другими симптомами и синдромами, свойственными основному заболеванию.

Клиническая картина: чрезвычайно пеструю, полиморфную и изменчивую симптоматику схематично подразделяют на психические расстройства, моторные, сенсорные и вегетативно-висцеральные нарушения. Психические нарушения психотического уровня (истерическое сумеречное помрачение сознания, синдромы Ганзера, псевдодеменции, пуэрилизм, истерические фуги, амбулаторные автоматизмы и др., см.) при истерическом неврозе в настоящее время встречаются относительно редко. Значительно большее место в клинической картине стали занимать эмоционально-аффективные расстройства в виде страхов, астении, ипохондрических проявлений, подавленного настроения. Эти расстройства, как правило, неглубоки и сопровождаются ярким внешним оформлением в виде театральных поз, заламывания рук, стенаний, громких воплей и вздохов и т. д. У больных истерией нередко наблюдаются психогенно возникающие амнезии; под влиянием психотравмирующей ситуации «выпадает», «вытесняется» из памяти все, что с ней связано. Иногда больной временно забывает не только какой-то эпизод или отдельные события, но и всю свою жизнь вплоть до собственных имени и фамилии. Истерические психогенные амнезии обычно недлительны и кончаются полным восстановлением памяти. Возможны галлюцинации - яркие, образные и связанные с психотравмирующей ситуацией.

К двигательным нарушениям при истерии относятся судорожные припадки, парезы, параличи, в том числе весьма характерная для истерии астазия-абазия, гиперкинезы, контрактуры, мутизм, истерический ступор и др.

Из сенсорных нарушений наиболее типичны истерическая слепота, глухота (афония) и нарушения чувствительности в виде гипестезий, гиперестезии и парестезии.

Вегетативно-соматические расстройства при истерическом неврозе проявляются в нарушениях дыхания, сердечной деятельности, желудочно-кишечного тракта, сексуальной функции.

Клиника истерических расстройств менялась в зависимости от эпохи. В настоящее время проявления истерии не так демонстративны и богаты, как в прошлом. Очень редки, например, красочные сценоподобные галлюцинации, исчезли яркие развернутые припадки в виде «одержимости», частые в средние века; почти не наблюдаются сложные истерические нарушения в форме так называемой мнимой смерти (летаргический сон) и т. д. Значительно реже встречаются двигательные и сенсорные нарушения.

Лечение. Прежде всего необходимо по возможности устранить травмирующие психику обстоятельства либо смягчить их влияние. Иногда положительное воздействие оказывает перемена обстановки. Главное место в лечении истерии отводится психотерапии, в частности рациональной. Многократные настойчивые и целенаправленные беседы с больным способствуют выработке у него правильного отношения к причинам заболевания. Для устранения отдельных симптомов истерии применяют внушение (суггестию) в бодрствующем или гипнотическом состоянии. В ряде случаев эффективны наркогипноз, аутогенная тренировка, косвенное внушение, заключающееся в том, что словесный фактор сочетается с применением физиотерапевтических процедур или лекарственных веществ (новокаиновая блокада, массаж, различные виды электролечения с разъяснением их терапевтической роли). При лечении некоторых двигательных нарушений, мутизма, сурдомутизма благоприятно действуют амитал-кофеиновые растормаживания (подкожное введение 1 мл 20% раствора кофеина и через 4-5 мин внутривенное введение 3-6 мл свежеприготовленного 5% раствора амитал-натрия) с соответствующим словесным внушением, направленным на ликвидацию болезненных симптомов, на курс 5-10 сеансов через день. В этих целях можно использовать легкий эфирный наркоз, внутривенные (медленные!) вливания 10 мл 25% раствора сульфата магния, 15-30 мл 10% раствора хлорида кальция и др. При повышенной эмоциональной возбудимости и неустойчивости настроения рекомендуются различные седативные средства, транквилизаторы и легкие антидепрессанты. Затяжные истерические припадки делают показанным введение хлоралгидрата в клизме. При истерии назначают общеукрепляющую терапию, витаминотерапию, санаторное лечение, физиотерапию.

Прогноз обычно благоприятен. В некоторых случаях при длительной конфликтной ситуации возможен переход истерического невроза в истерическое развитие личности с затяжным невротическим состоянием и истерической ипохондрией.

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ объединяет различные невротические состояния с навязчивыми мыслями, идеями, представлениями, влечениями, действиями и страхами; встречается значительно реже, чем неврастения и истерический невроз; у мужчин и женщин наблюдается с одинаковой частотой. В отличие от неврастении и истерии, нозологическая самостоятельность которых признается многими исследователями, невроз навязчивых состояний некоторые авторы считают синдромом. Так, одним из частых и выраженных расстройств при психастении являются различные навязчивости, и одни авторы применяли термин «психастения», а другие обозначали их как «невроз навязчивых состояний». И. П. Павлов указал на необходимость отличать психастению как особый склад характера от невроза навязчивых состояний («невроз навязчивости»). При неврозе навязчивости навязчивые явления представляют собой основной, иногда единственный, симптом заболевания, не имеющего отношения к психастении. Невроз навязчивых состояний характеризуется парциальностью невротических расстройств, а клиника упомянутой психопатии отличается большей массивностью нарушений, необратимостью состояния и относительным постоянством психопатических черт личности в течение всей жизни больного.

Клиническая картина. Невроз навязчивых состояний легче возникает у лиц мыслительного типа (по И. П. Павлову), особенно при ослаблении организма соматическими и инфекционными заболеваниями. Навязчивые явления весьма многочисленны и разнообразны, наиболее типичны фобии, а также навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, действия, влечения. Чаще встречаются кардиофобия, канцерофобия, лиссофобия (навязчивая боязнь сумасшествия), оксифобия (навязчивый страх острых предметов), клаустрофобия (боязнь закрытых помещений), агорафобия (боязнь открытых пространств), навязчивые страхи высоты, загрязнения, боязнь покраснеть и др. Навязчивые явления непреодолимы и возникают вопреки желанию больного. Больной относится к ним критически, понимает их чуждость, стремится их преодолеть, но самостоятельно освободиться от них не может.

Клиническая картина невроза навязчивых состояний не исчерпывается обсессивно-фобическими расстройствами. Как правило, в ней представлены и общеневротические (неврастенические) симптомы: повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна и др. Эти симптомы могут быть выражены с различной интенсивностью. Настроение преимущественно пониженное с оттенком безнадежности и чувством собственной неполноценности. Описание отдельных видов навязчивостей - см. с. 60.

По особенностям течения выделяют 3 типа: первый - с однократным приступом болезни , который может продолжаться недели или годы; второй - в виде рецидивов с периодами полного здоровья; третий - непрерывное течение с периодическим усилением симптоматики. Невроз навязчивых состояний в отличие от неврастении и истерического невроза склонен к хроническому течению с обострениями, обычно психогенно обусловленными.

Лечение должно быть комплексным и строго индивидуализированным, с учетом не только клинической картины заболевания, но и личностных особенностей больного. В легких случаях предпочтение отдается психотерапевтическим и общеукрепляющим методам. Иногда хороший эффект достигается простой тренировкой в подавлении навязчивости. Если это не приносит успеха, то применяют внушение в гипнотическом состоянии. Следует быть осторожным при выдаче больничного листа, поскольку больные с некоторыми видами навязчивостей, как правило, лучше чувствуют себя на работе, а не дома, где они целиком сосредоточены на своей болезни. Кроме того, при фобиях ипохондрического содержания (кардиофобия, канцерофобия и т. д.) больничный лист служит доказательством серьезной болезни. В тяжелых и упорных случаях невроза наряду с психотерапевтическими мероприятиями и общеукрепляющим лечением показаны седативные или тонизирующие средства в соответствии со стадией болезни и особенностями клинической картины.

В начальном периоде невроза навязчивости, а также при преобладании в клинической картине фобий с тревогой, эмоциональным напряжением и нарушениями сна рекомендуются транквилизаторы с легким антидепрессивным действием. Дозы лекарственных средств подбирают индивидуально в зависимости от тяжести невротических расстройств. Если навязчивости под влиянием лечения значительно ослабевают или исчезают, то рекомендуется поддерживающая терапия в течение 6-12 мес. Одновременно с лекарственным лечением должна проводиться психотерапия с разъяснением необходимости лечения и соблюдения режима сна и отдыха. Известно, что при соматическом ослаблении и ухудшении сна невротические навязчивости становятся более интенсивными и мучительными.

В более тяжелых случаях невроза, особенно при невротической депрессии, рекомендуется лечение в стационаре, где к упомянутым выше лечебным мероприятиям можно добавить антидепрессанты, нейролептики в малых дозах на ночь, гипогликемические дозы инсулина и др. В период выздоровления, помимо поддерживающей терапии, показаны вовлечение больного в жизнь коллектива, укрепление его трудовых установок и переключение внимания с исчезающих навязчивостей на реальные жизненные интересы. При упорных, но сравнительно изолированных навязчивостях (страх высоты, темноты, открытого пространства и др.) рекомендуется подавление страха путем самовнушения.

Трудовая экспертиза. Неврозы обычно не сопровождаются временной утратой трудоспособности. При затянувшихся невротических состояниях врачебно-контрольная комиссия (ВКК) решает вопрос об изменении условий труда и переводе на более легкую работу. В тяжелых случаях ВКК направляет больного во ВТЭК, которая может определить III группу инвалидности и дать рекомендации, касающиеся вида труда и условий работы (облегченный режим, укороченный рабочий день, работа в небольшом коллективе и т. д.).

www.tapemark.narod.ru

В психологии появление галлюцинаций свидетельствует о разрушении психики. Характеризуется подобное отклонение воссозданием и восприятием объектов, других людей, звуков которых не существует на данный момент в окружающем пространстве.

Человечество еще полностью не изучило работу головного мозга. К малоизученным областям относятся участки, отвечающие за галлюцинации. Известны случаи, когда ученые, писатели, музыканты или скульпторы вызывали подобные видения для создания своих шедевров. Порой, в результате смешивания реального и духовного миров восприятия человек создавал невероятные вещи. Но конечный итог всегда был один: использование подобных методов приводит к деградации и полному моральному опустошению. Галлюцинации нужно лечить, т.к. это делает людей опасными для самоих себя и общества.

Природа и причины развития

Природа галлюцинаций трактуется множеством научных теорий. Не так давно, австралийские ученые выдвинули новое объяснение: в результате патологического тестирования реальности нарушается восприятие реального мира.

Определение «тестирование реальности» трактуется, как возможность различать психические образы и объекты, полет фантазии от реальности; корректировать эмоции и действия путем анализа реально существующих окружающих факторов. Ученые утверждают, что этот термин не применим к младенцам, т.к. способность развивается со временем. В результате неправильного тестирования реальности могут появляться галлюцинации и бред.

В большинстве ситуаций именно тестирование реальности контролирует работу центральной нервной системы. Поэтому неправильное функционирование этого сегмента может навсегда разрушить психическое здоровье и сделать человека опасным как для самого себя, так и для общества.

По природе ощущений галлюцинации бывают разными: зрительными, слуховыми, обонятельными, вкусовыми и тактильными. Каждая разновидность имеет свои причины возникновения. Например, зрительные искажения реальности могут быть вызваны следующим:

• чрезмерное употребления алкогольных напитков, которое впоследствии вызывает приступ белой горячки;
• в результате наркотического опьянения;
• превышение допустимой дозировки психостимулирующих препаратов;
• попадание в организм органических структур олова;
• токсины некоторых грибов и растений;
• при заболевании педункулярный галлюциноз.

Зрительные галлюцинации часто проявляются во время сна. Отличить от обычных сновидений довольно затруднительно. Проснувшись от кошмара, здоровый человек понимает, что это было не по-настоящему. Если перед сном или после пробуждения всплывают в памяти образы, которые кажутся довольно реальными, но на самом деле это не так, можно утверждать, что проблема существует. На приеме у врача родственники часто рассказывают, как пациент ночью ходил по квартире и разговаривал, при этом все время спал. В этом случае требуется уделять особое внимание больному.

Наиболее распространенным видом являются слуховые галлюцинации, которые имеют такие причины появления:

• употребление спиртного;
• при заболеваниях центральной нервной системы;
• опухоли головного мозга, особенно в височном отделе;
• при неврозе и шизофрении;
• у пожилых людей при болезни Альцгеймера, атеросклерозе.

Невроз сопровождается фрагментально всплывающими образами и вспышками, которые проявляются при засыпании и пробуждении. Объективные признаки галлюцинаций, затрагивающие органы слуха: многократное повторение в голове каких-либо фраз, воспроизведение мелодий и диалогов. При шизофрении все значительно сложнее. Голоса в голове носят насильственный характер, приказывают или запрещают что-то делать и говорить. Пациенту кажется, что его постоянно в чем-то обвиняют и критикуют, из-за чего постоянно находится в подавленном состоянии.

Шизофрения и опухоли являются причинами и обонятельных галлюцинаций. Человек чувствует неприятные ароматы, чаще всего это запахи гнили, разложения трупов и т.п. Если шизофрения сопровождается парциальными припадками, то пациент начинает чувствовать разные вкусы, без употребления продуктов питания.

Тактильные галлюцинации характеризуются ощущением прикосновений, прохождением тока через все тело, больному кажется, что под кожей находятся инородные предметы и т.п.

Такой тип развития характерен для шизофреников и людей, больных энцефалитом. Кроме того, зарегистрированы единичные случаи, когда осязательные галлюцинации были спровоцированы употреблением абсента. Опьянение от этого напитка не похоже на обычный алкоголь.

В абсенте содержится особый компонент – туйон, который в малых количествах благоприятно влияет на работоспособность. Превышение нормы этого вещества в организме может вызвать галлюцинации памяти и ощущений.

Не секрет, что существует множество растений, которые после употребления одурманивают сознание. Большинство приписано к наркотическим препаратам и запрещено к распространению. Однако некоторые травы, от которых бывают галлюцинации, издавна использовались для приготовления лекарств и обезболивающих.

На территории России в списках запрещенных веществ нет таких растений: дурман, полынь, белладонна, кошачья мята, белена. На основе этих трав изготавливается снотворное, обезболивающее, успокоительное, но некоторые умельцы изобрели собственные рецепты, которые вызывают слуховые, зрительные и галлюцинации памяти.

Болезни, которые могут быть причиной галлюцинаций

Помимо невроза и шизофрении существует ряд других заболеваний, в ходе развития которых может ослабиться психика. Часто появляются галлюцинации при болезни Паркинсона. В мозге пациента происходят сложные биохимические реакции, которые врачи пытаются контролировать при помощи лекарств. Если вовремя не принимать медикаменты, то нарушается обмен серотонина, что приводит к зрительным и слуховым галлюцинациям.

У пожилых людей возможно развитие деменции. Помимо ухудшения мыслительной деятельности, такое заболевание влечет за собой симптомы депрессии, изменение в поведении: повышенная агрессия, нарушенная координация. Деменция может сопровождаться приступами бреда, иногда случаются галлюцинации памяти.

Характерны яркие зрительные галлюцинации для больных эпилепсией. В этом случае приступы помутнения сознания протекают крайне тяжело. При эпилепсии височного отдела возможны приступы бреда, меняются личностные качества больного, осложняются послеприпадочные расстройства.

Иногда пациенты обращаются в больницу, жалуясь на зрительные и слуховые галлюцинации после инсульта. Как правило, развивается эта проблема самостоятельно, без воздействия внешних раздражителей. У людей в преклонном возрасте, переживших инсульт, проблемы с восприятием реальности возникают крайне часто. Однако в 60% продолжаются недолго и проходят самостоятельно. Если этого не произошло, нужно пройти дополнительное обследование.

При сахарном диабете часто проявляются неврологические расстройства, которые затрагивают головной и спинной мозг, центральную нервную систему.

Если не предпринимать никаких мер, со временем у пациента нарушается восприятие и чувствительность, появляются зрительные галлюцинации, возможен паралич конечностей.

Еще одной причиной галлюцинации памяти, иногда и полной потери, является аменция. Это заболевание относится к тяжелой форме нарушения сознания. Человек перестает ориентироваться в пространстве, замедляется мышление, становится несвязной речь. Болезнь лечится очень тяжело, часто заканчивается летальным исходом.

Галлюцинации, проявившиеся при высоком давлении, являются явным признаком гипертонического криза. Сопровождается рвотами, тошнотой и головокружением. В этом случае нужна немедленная госпитализация, т.к. без своевременной помощи развивается инсульт.

Депрессия относится к психическим расстройствам, которой характерны некоторые признаки психоза. Болезнь создает психологический барьер, из-за которого пациент на неопределенный период замыкается в себе, при этом нарушается восприятие мира. Больной начинает слышать голоса, видит несуществующих людей. Для лечения могут назначаться специальные антидепрессанты, которые при повышенной дозировке только усиливают галлюцинации.

Чтобы понять, почему появляются галлюцинации после операций, необходимо заглянуть в состав наркоза. Большинство анестезий содержит Калипсолом. У людей бывает разная реакция на такой препарат, после наркоза возможны разные состояния: слабость, возбуждение, галлюцинации, тошнота, повышенное давление.

Симптоматика галлюцинаций

Кроме разновидностей по способу ощущения, это психическое отклонение делят еще на 2 группы: истинные и ложные (псевдо) галлюцинации. Особенность истинной заключается в том, что звуки, образы и прикосновения воспринимаются органами чувств, и человеку кажется, что все происходит на самом деле. Больной уже не в состоянии самостоятельно отличать реальность от вымысла. Объективные признаки наличия галлюцинаций истинного характера:

• Пациент внимательно смотрит в какую-либо точку или пустоту длительное время.
• За человеком замечается, что тот часто разговаривает сам с собой.
• Изменяется характер и поведение, повышается агрессия.
• Больной пытается взять, пощупать предметы, каких в действительности нет.

Психиатрия занимается изучением психических расстройств, и в ходе исследований было установлено следующее: такие галлюцинации человек воспринимает ярче реальной жизни, и уверен, что это видят и все остальные.

Под воздействием таких видений человек совершает разные поступки, это могут быть безобидные действия или нападения на людей и попытки покончить жизнь самоубийством.

Ложные не выходят за пределы головы, пациент еще в состоянии отличать действительно происходящие вещи от игр разума. Симптомы псевдогаллюцинаций:

1. Человек воспринимает образы и звуки не органами чувств, кажется, что все происходит в голове.
2. При попытках закрыть глаза и заткнуть уши, чтобы перестать слышать шум в голове, ничего не помогает.
3. Видения проецируются не в реальном мире, т.е. больному кажется, что все происходит в другом измерении.
4. Произвольно появляющиеся в голове галлюцинации заставляют пациента думать, что ему это внушают или подвергают действию гипноза.

Со стороны определить, что человек страдает от псевдогаллюцинаций крайне сложно. За больным не замечается странного поведения, не разговаривает сам с собой и прочее. При появлении симптомов человек должен сам признать проблему и обратиться за помощью.

Истинные и псевдогаллюцинации затрагивают несколько органов восприятия, в связи с этим делятся еще на 2 подвида:

Сбой работы одного из органов чувств относится к простым галлюцинациям. Появиться могут от недосыпания, частых стрессов. Также, бывают случаи простых галлюцинаций при болезнях, сопровождаемых температурой свыше 40. Сложные психические расстройства затрагивают работу минимум двух органов чувств, т.е. когда перед человеком появился несуществующий образ, тот может пообщаться с ним, потрогать. Галлюцинации, имеющие сложный характер могут проявляться у людей с определенным уровнем самовнушения, от наркотиков, при наличии множества комплексов и расшатанной психики.

Ученые из Англии установили, что галлюцинации могут возникнуть не только у психически больных. Такой вывод был сделан на основе проведенных опросов среди населения разных стран. Статистика показывает, что слуховые галлюцинации бывают у 3% здоровых людей планеты. С чем это связано, еще точно не установлено, однако согласно статистике, большинство живет в одиночестве или работают в постоянном окружении стрессовых ситуаций. У 2% опрошенных случались галлюцинации памяти, при которых ложные воспоминания заставляли поверить, будто человек уже был в этом месте и знает все до мелочей.

Если за человеком замечаются приступы галлюцинаций или бреда, необходимо обратиться в клинику для обследования. Первым делом направляют к неврологу и психологу, возможно, понадобится дополнительный осмотр онкологом и наркологом. Врач в первую очередь должен определить, почему возникают галлюцинации, чаще всего неправильное тестирование реальности является последствием какой-либо болезни. Поэтому лечение довольно сложное и подбирается под каждый случай индивидуально.

Научное понимание и определение галлюцинаций сложилось в процессе исторического развития изучения этой проблемы психиатрии. Первоначальное, житейское значение слова «allucinacio» в переводе с латинского соответствует таким понятиям, как «бессмысленная болтовня», «несбыточные мечты», «пустые бредни». В период Ренессанса Ж. Фернель во Франции применил термин «галлюцинации» в разделе «Патология» своего трактата «Всеобщая медицина» (1554), где описывались заболевания глаз. Он пояснил: греки называли галлюцинацию термином «parorhasis», что означает нарушение зрения. По Ж. Фернелю, при галлюцинации наблюдается болезненное окрашивание роговой оболочки в лимонно-желтый цвет или она становится красной, воспаленной. Очевидно, что бытовое, утилитарное понимание слова «галлюцинация» постепенно начинает принимать научный смысл, обозначая болезненное расстройство. Позднее швейцарский врач Ф. Платер (1625) писал по поводу галлюцинаций: «Помешательство, или галлюцинация, называемая также греками «paraphrosine», состоит в том, что люди воображают вещи, которых нет, или о вещах, которые имеются налицо, воссоединяют извращенные суждения и плохо помнят все вообще или отдельный какой-либо предмет, причем описанные расстройства наблюдаются у них в мыслях, речах или в действии». Отсюда видно, что автор отождествлял понятие «галлюцинация» с понятием «помешательство вообще». Также в эпоху Ренессанса П. Заккиас (1624) в книге «Судебно-медицинские вопросы», выделяя класс «меланхолия», перечисляет следующие ее разновидности: «ипохондрическая меланхолия с частичным бредом», «ипохондрия без бреда», «галлюцинации без бреда». Здесь впервые понятие «галлюцинация» отделяется от «бреда» как самостоятельное явление.

В дальнейшем исследователи давали различные определения галлюцинаций. Например, К. Линней (1763) в книге «Роды болезней» разделил эти феномены на слуховые, которые он обозначил по-гречески syringmos, и зрительные - Phantasma, самого же термина «галлюцинация» он не употреблял.

Наконец, Жан Этьен Доминик Эскироль в своем «Руководстве по психиатрии» (1838) окончательно сформулировал научное понятие «галлюцинация»: «Человек, который имеет глубокое убеждение о наличии у него в данный момент восприятия (sensation), в то время как нет никакого внешнего объекта в пределах досягаемости его чувств, находится в состоянии галлюцинации - это визионер» (от франц. visionnair - фантазер, мечтатель). В этом определении обнаруживается полное соответствие означаемого и означающего, кроме того, оно включает в себя фактор личности галлюцинанта, что дает возможность системного понимания этого клинического феномена, при котором существует и нарушение в сфере восприятия, и наличие стойкого убеждения в ошибочном суждении.

Если коротко резюмировать, то галлюцинация - это восприятие без объекта (Б. Балль, 1881), или мнимое восприятие .

П. Осипов (1923) считает, что галлюцинация не есть простое представление, не есть только воспоминание о чем-то прошлом, так как воспоминания не носят чувственной окраски, доводящей их до степени восприятия как реальных предметов или звуков. Вот почему галлюцинация может быть определена как восприятие чувственных признаков идеи (Бриер де Буамон, 1862), точнее - идеи, представления с его чувственными признаками.

Можно также сказать, что галлюцинация есть восприятие не существующего в данный момент перед лицом галлюцинирующего реального предмета.

С. Корсаков (1901) определял галлюцинации как представления, соединенные с ощущениями, соответствующими таким предметам, которые в действительности в данную минуту не производят впечатления на органы чувств человека. Часто приводится как довольно удачное определение К. Гольдштейна (1880): «Галлюцинация есть чувственное переживание прошлого восприятия без наличия соответствующего ему внешнего раздражителя». По существу же, как замечает В. П. Осипов, все определения галлюцинаций - лишь варианты определения, данного Ж. Эскиролем. Исторически сложилось деление галлюцинаций по органам чувств, которым они соответствуют. Еще в первой работе Ж. Байярже (1846), посвященной этой теме, галлюцинации разделяются на слуховые, зрительные, вкусовые, обонятельные, осязательные (тактильные), или галлюцинации кожного чувства, галлюцинации мышечного чувства, а также висцеральные, которые характеризуются мнимыми ощущениями во внутренних органах.

Зрительные галлюцинации могут иметь элементарный характер - видения света, искр, не соответствующих внешним раздражителям световых и цветовых ощущений, не имеющих определенной формы (вспышки, цветные пятна). Такие расстройства обозначаются как фотопсии, они встречаются чаще при органической патологии (например, сопровождают ауру у больных эпилепсией).

При типичных зрительных галлюцинациях больному видятся какие- нибудь определенные фигуры, лица или настоящие сцены. Это могут быть различные звери, насекомые, люди знакомые и совершенно незнакомые. Такие видения иногда статичны, неподвижны, но могут быть движущимися. Иногда галлюцинаторные образы носят устрашающий характер. Их размеры - самые разные: могут быть очень малыми (микроскопическими) или, наоборот, очень большими (макроскопическими).

Яркость и необычность галлюцинаторных переживаний находят свое отражение в художественной литературе. Вот как описывается зрительная галлюцинация в стихотворении Эдгара По «Черный ворон»:

… Только я наружу глянул, как в окошко Ворон прянул.

Древний ворон - видно, прожил он несчетные года.

Взмыл на книжный шкаф он плавно и расселся там державно,

Не испытывая явно ни смущенья, ни стыда,

Я сидел, молчаньем скован, взглядом птицы околдован,

Чудилась мне в этом взгляде негасимая вражда…

Иногда галлюцинирующему видятся не целые фигуры людей, а только отдельные части, например огромные головы, страшные глаза, разрубленные на куски части тела, кровь и т. д. Описаны случаи видения своего двойника, который повторяет все движения больного (аутоскопические галлюцинации). Поэтическое изображение переживаний этого рода представляет «Двойник» Г. Гейне. Своего двойника видел в галлюцинаторных переживаниях И. Гёте.

При слуховых галлюцинациях больные воспринимают несуществующие звуки. Иногда они элементарны - шумы, свист, гудение, скрежет, стук, грохот, звон. Такие галлюцинации определяются как акоазмы. Иногда слуховые галлюцинации бывают более сложными, например оркестровая музыка. В других случаях это отдельные звуки (фонемы), оклики, слова либо целые фразы, произносимые знакомыми или незнакомыми людьми. «Голоса» могут исходить из разных частей помещения - из-под пола, из-за стен, с потолка, с ближних или дальних расстояний. Такие «голоса» могут быть тихими, громкими, гневными, просительными, приказывающими (императивными). Слуховые галлюцинации в виде «голосов» называются вербальными.

Больные могут слышать крики, брань, угрозы, длинные диалоги. При этом в ряде случаев одни «голоса» выступают против больных, другие, наоборот, их защищают (антагонистические, или манихейские, галлюцинации, описанные В. Маньяном в 1897 году). «Голоса» носят характер полнейшей реальности, слышатся ясно и четко, что заставляет больных реагировать на них соответствующими поступками, действиями, ответами. При наличии «голосов» неприятного содержания некоторые больные затыкают уши; если содержание «голосов» приятное, интересное, больные замирают, внимательно слушают, улыбаются.

В. А. Гиляровский (1949) описывает случай, когда одну молодую скромную девушку, страдающую шизофренией, «мучили голоса», выкрикивающие циничную брань в ее адрес. Ей казалось, что брань произносилась ее сослуживцами, находившимися в той же комнате. Обиды, которые ей наносились таким образом, были настолько невыносимы, что она нередко требовала объяснения от своих коллег и приводила их этим в недоумение. Подобные реакции в ответ на высказывания «голосов» формируют галлюцинаторное поведение, что является объективным доказательством наличия слуховых обманов. Бывают случаи, когда больные целыми днями ведут диалоги со своими воображаемыми собеседниками.

При наличии обонятельных галлюцинаций больные чувствуют различные не существующие реально в данный момент запахи - гари, копоти, газа, падали, мертвечины, испражнений. Реже возникают ощущения приятных запахов - аромата цветов, благоухания лесных трав.

При возникновении вкусовых галлюцинаций больные говорят о приятном или, наоборот, резком, отвратительном вкусе во рту. Неприятные обонятельные или вкусовые галлюцинации часто заставляют их отказываться от пищи, что объективно указывает на наличие подобной патологии.

Ощущения прикосновения чужой руки к своему телу обозначаются как гаптические галлюцинации.

Висцеральные (интероцептивные) галлюцинации характеризуются ощущением явного присутствия в полости тела, чаще в животе, инородных предметов, живых существ, иногда неподвижных, но часто находящихся в движении.

Галлюцинации обонятельные , вкусовые, кожного и мышечного чувства, общего чувства подчас трудноотличимы от иллюзорных восприятий, так как в этих областях чувств не всегда можно исключить наличие какого-либо реального раздражителя в форме легкого запаха, вкусового ощущения и парестезий, неправильно оцениваемых больными.

Все описанные галлюцинации обнаруживают отношение к ним больных как к предметам и явлениям реальной действительности, для больных они - объективная реальность. Галлюцинирующие пациенты действительно видят, слышат, обоняют, чувствуют то, чего на самом деле в настоящее время нет. Вот как говорит об этом один из пациентов В. Гризингера: «Я слышу голоса, потому что слышу их; как это делается, я не знаю, но они для меня так же явственны, как и Ваш голос; если я должен верить в действительность Ваших слов, то позвольте же мне верить и в действительность слов, которые я слышу; как те, так и другие для меня в равной степени ощутительны» (В. Гризингер, 1845). Такие галлюцинации, убежденно осознаваемые как объективная реальность восприятия, называются истинными галлюцинациями.

Что касается выраженности галлюцинаций, то в начальном периоде болезни они могут быть очень яркими, больные живо реагируют на них, галлюцинаторное поведение проявляется достаточно заметно. На поздних этапах болезни, например при длительно, годами текущей шизофрении, яркость галлюцинаций тускнеет, больные привыкают к наличию «голосов», «сживаются» с ними и могут в ряде случаев спокойно, «правильно» к ним относиться.

«Голоса» иногда слышатся не со стороны других людей, не сверху или снизу (это относится и к «видениям»), а неизвестно откуда. Это не мешает оставаться им галлюцинациями в собственном смысле. Однако возможны такие случаи, когда зрительные образы галлюцинаторного характера локализуются где-то позади больных, вне поля их зрения. Одна пациентка В. А. Гиляровского видела две особенные светлые полосы позади своих глаз, где-то внутри головы. Э. Блейлер (1903) назвал такие переживания экстракампинными галлюцинациями (т. е. находящимися вне поля зрения).

Кроме того, некоторые зрительные галлюцинации могут возникать только при засыпании (гипнагогические галлюцинации ) либо только при пробуждении (гипнопомпические галлюцинации) .

Помимо описанных выше галлюцинаций встречаются и более редкие виды - такие, как гигрические (с ощущением появления влаги на поверхности тела) и температурные (при этом больные ощущают изменение температуры с чувством холода или тепла на поверхности тела).

К. -Л. Кальбаум (1874) ввел понятие о «функциональных галлюцинациях » в отношении истинных слуховых обманов, которые характеризуются тем, что возникают при наличии действительных внешних звуковых раздражителей. При этом «голоса» появляются, когда больные, например, слышат шум льющейся воды, завывание ветра за окном, гул работающего мотора. После исчезновения такого гула или шума исчезают и истинные слуховые галлюцинации. В. А. Гиляровский дает пример такого рода.

«Больная Н., 50 лет, уборщица. Училась только два года и осталась полуграмотной. Работала по домашнему хозяйству, потом в селе. По характеру застенчивая, любила быть одна. В 18 лет вышла замуж. Беременностей не было. Год назад овдовела, сразу начался климакс. Первые проявления болезни стали отмечаться 4 месяца назад после поступления ее на фабрику «Гознак». В шуме машин начала слышать голоса, ей казалось, что машины поют песни. Вода, выливавшаяся из крана, как ей слышалось, выговаривала: «Иди на фабрику, Наденька». Голоса надоедали ей настолько, что трудно было работать. Сначала они слышались при наличии только реальных звуков. Последние 3 месяца они стали слышаться и сами собой в полной тишине. Потом машины стали говорить, что заведующий интересуется ею, хочет на ней жениться. Голоса слышатся обоими ушами. При закрывании ушей они исчезают. В дальнейшем содержание галлюцинаций сводится к разговорам о заводе, о заведующем, о переходе в другую мастерскую, иногда это оклики по имени, однообразные приказания («Иди домой, Наденька»). Один раз попросила заведующего остановить машины, и голоса на некоторое время прекратились. Решила, что заведующий остановил машину, производящую голоса. Уверена в реальности слышимых ею звуков. После помещения ее в клинику оставалась убежденной в существовании каких-то машин и здесь, просит сломать их».

В приведенном примере звуковые феномены В. А. Гиляровский рассматривает как функциональные галлюцинации Кальбаума, возникающие тогда, когда соответствующие органы чувств, в данном случае речь идет о слухе, находятся в состоянии функционального возбуждения. У этой больной можно было экспериментально вызвать галлюцинации, приставляя к уху карманные часы или заводя метроном. Галлюцинации возникали вслед за внешними раздражениями, отражая их ритм.

К. -Л. Кальбаум (1874) предложил также выделять «рефлекторные галлюцинации». Они возникают в сфере одного анализатора при действии реального раздражителя на другой анализатор. Примером могут служить зрительные галлюцинации, возникающие в ответ на звук камертона, или необычные ощущения во внутренних органах при совершении действий, не имеющих прямого влияния на работу сердца, желудка, кишечника и т. д. Как пример Э. Блейлер (1916) описал больного, у которого в ответ на звук поворота ключа в замочной скважине возникало ощущение такого же движения ключа в его сердце. В. Майер-Гросс (1957) привел аналогичный пример, когда его пациент в состоянии мескалинового отравления говорил, что звуки губной гармоники вызывают у него такое ощущение, что через него проходят «громко звучащие черви».

Истинные галлюцинации могут быть простыми, если ограничиваются областью одного анализатора, одного органа чувств, или сложными, когда они распространяются на несколько органов чувств. Галлюцинации, как правило, не являются изолированными психопатологическими феноменами, они часто представляют лишь одно из проявлений психоза. Зрительные галлюцинации, в частности, обычно возникают при помрачении сознания (белая горячка у больных алкоголизмом), слуховые галлюцинации чаще обнаруживаются при ясном сознании и могут сопровождаться бредом (галлюцинаторный бред).

При наличии ярких галлюцинаций у больных белой горячкой нет необходимости спрашивать пациентов, что они «видят», так как галлюцинации отражаются на всем поведении таких пациентов и могут определяться по тому, что они говорят, по эмоциональной окраске их речи, по ответам на воображаемые вопросы, по их мимике, по тем или другим поступкам. Известным практическим приемом в таких случаях является предложение «поговорить по телефону» - больному можно дать какой-то посторонний предмет или ни с чем не соединенную трубку. При этом он сразу начинает вести оживленную «беседу».

Зрительные галлюцинации в случае делириозных состояний заметно усиливаются при надавливании на глазные яблоки (способ Липмана, симптом Липмана). В таких случаях галлюцинации иногда можно внушить больному, спрашивая, что он видит вверху чистого листа бумаги, слева, справа. Вот один пример, с особой яркостью рисующий картину делирия.

«Больная Г., 63 лет. Поступила в клинику 2-го Московского мединститута из соматической больницы 23 апреля 1943 года. Всегда была спокойная, общительная. Несколько месяцев плохо питалась, сильно ослабела, все время лежала. В марте 1943 года заболела рожей. После купирования воспалительных явлений развилась картина делирия с яркими галлюцинациями: видела, как по палате шествовали звери, которые предлагали ей вкусные блюда. При поступлении в клинику крайне истощена, очень слаба, ходит только с помощью. Кожа сухая, дряблая. На крестце намечаются пролежни. Гемоглобин 61%, РОЭ 14 мм. Недостаточно ориентируется в месте и времени. Эйфорична. Яркие зрительные галлюцинации: на зеркальной поверхности видит большой сочный кочан капусты, а над ним в воздухе порхают котлеты. Перед ней стоит маленький турок, такой, что может уместиться на ладони, он в пестрой куртке, яркой феске, он режет ломтиками ветчину и кладет ей в рот, кидает в рот также бутерброды, которые больше самого турка. Перед ней поля спелой ржи, среди которой синие головки васильков, слышит пение жаворонка, видит его в голубом небе. Охотно рассказывает о своих галлюцинациях. На нее наехало метро, прямо на спинной мозг. Вагончики лезут один за другим, проскакивают через голову, сами пролетят, а рамочки оставят. В мозгу она чувствует металлические спирали: «Как по голове стукнут, спираль с визгом и воем, как сирена, протянется по всему мозгу». Говорит об этом как об ощущении. В голове стучат молоточки, мешают спать. Эйфорична, но часто плачет. Память прошлого сохранена. Затем галлюцинации уже не отмечались, появились особые фантазии. Начала представлять все, о чем ей говорят. Если спросят, не слышит ли она пение жаворонка, тут же соглашается. Часто находится в состоянии грез, полусна. В дальнейшем нарастание физической и психической слабости, резко снизилась память. Exitus - 4 июля 1943 года. На секции: алиментарная дистрофия. Резкое общее истощение и малокровие. Бурая атрофия печени и миокарда. Атрофия желудочно-кишечного тракта. Отек мягкой мозговой оболочки, артериосклеротический нефросклероз».

В данном клиническом примере особенно отчетливо выступает связь содержания галлюцинаций с переживаниями последнего времени, когда больная голодала. Отмечаются обилие галлюцинаций, их сценичность и фантастичность.

Очень интересны также описания обманов чувств, составленные подвергшимися им врачами. Одно из таких описаний составлено талантливым психиатром В. Х. Кандинским (1880), имевшим несчастье страдать душевным расстройством и описавшим испытанные им явления в специальной работе. Приводим высказывание доктора Кандинского по этому поводу:

«Страдая около двух лет душевною болезнью, я испытывал обильнейшие и разнообразнейшие галлюцинации во всех чувствах, за исключением разве вкуса. Впрочем, галлюцинации обоняния были сравнительно редки, и их было трудно отделить от реальных впечатлений, потому что орган обоняния был до крайности гиперестезирован. Точно так же я оставлю в стороне галлюцинации слуха, потому что в отдельных случаях их тоже нелегко отделить от действительного восприятия: в больницах для умалишенных до больного отовсюду доносится так много звуков - голосов и речей разного рода, - и часто трудно решить, что принадлежит окружающей обстановке и что самому больному. Самыми частыми, самыми разнообразными и живыми были у меня галлюцинации зрения и осязания или общего чувства. К последнему классу я отношу многочисленные ощущения прикосновения, сжимания, душения за горло и особенно замечательные галлюцинации относительно равновесия тела и положения его в пространстве, как-то: кружение окружающих объектов как около оси тела, так и около линии зрения, их движение или только в одну или в разные, но всегда определенные стороны, убегание пола из-под ног вперед, убегание стен (иногда бывало, что часть стены, соответствующая правому глазу, непрерывно катилась по направлению кверху, тогда как часть стены, соответствующая левому глазу, шла вниз, причем таким движением объектов в противоположные стороны вызывалось весьма мучительное чувство раздирания мозга), раздвигание стен, далее - ощущения быстрого скатывания по наклонной плоскости (как на ледяных катках), переворачивания вместе с кроватью, верчения, качания на воздухе, приподнимания, наконец, весьма живое ощущение летания в пространстве… Некоторые из моих зрительных галлюцинаций были сравнительно бледны и неясны, совершенно так, как видит близорукий предметы, к которым глаз не приспособлен. Другие же были так же ярки и сложны, так же блистали красками, как действительные предметы . Яркие галлюцинационные картины зрения вполне прикрывали реальные предметы. В продолжение одной недели я смотрел на стену, оклеенную одноцветными обоями, последовательно видел на ней ряд больших картин al fresco , обведенных вычурными золотыми рамами, картин, изображавших ландшафты, морские виды, иногда портреты, причем краски были так живы, как в картинах итальянских мастеров. В другой раз, приготовляясь ложиться спать, я вдруг увидал перед собою статуэтку средней величины из белого мрамора, нечто вроде Venus ; через несколько секунд голова статуэтки отвалилась, оставив гладкий обрубок шеи с ярко-красными мышцами; упавши, раскололась посередине, причем вывалился мозг и полилась кровь; контраст белого мрамора и красной крови был особенно резок. Галлюцинации являлись как при открытых глазах, так и при закрытых. В первом случае они проектировались на плоскость пола, потолка или стен или просто выделялись в пространстве, прикрывая собою лежащие за ними предметы. В некоторых случаях окружающая обстановка совершенно исчезала, заменяясь на несколько мгновений новою, например, вместо комнаты я оказывался на берегу залива, на противоположном берегу которого шла цепь гор; здесь пейзаж являлся телесно, а не в виде писанной масляными красками картины, как в других случаях: При закрытых глазах сложные галлюцинации большую частью возникали в виде телесных предметов, окружающих меня; менее сложные галлюцинации, например картины, микроскопические препараты, орнаментные фигуры, рисовались на темном фоне зрения. С течением времени галлюцинации зрения стали настолько привычными, что не возбуждали никакого волнения или тягостного чувства, а скорее служили средством препровождения времени. Всегда между галлюцинациями и образами воспоминания и фантазии остается целая бездна. Существеннейшая черта галлюцинаций - не столько их живость (бывают из них и бледные), но их чувствуемая объективность, тогда как образы воспоминания и воображения связаны с ощущаемою активностью мозга и всегда сохраняют характер субъективности. Некоторые художники и поэты имеют чрезвычайно могучую и живую фантазию, но они не галлюцинируют; с другой стороны, может быть галлюцинантом и человек с весьма бедным воображением».

Совершенно особыми, отличными от рассмотренных истинных галлюцинаций являются так называемые псевдогаллюцинации В. Х. Кандинского (1890). Подобные расстройства были описаны ранее Ж. Байарже (1846) как «психические галлюцинации».

Псевдогаллюцинации лишены признаков объективной реальности и конкретности. Если возникают слуховые псевдогаллюцинации, то они отличаются отсутствием всего того, что характеризует живой голос, - они часто «беззвучны», как говорят больные, какие-то «безжизненные», что резко отличает их от обычной человеческой речи и звуков человеческого голоса. Это какие-то «внутренние» голоса, не принадлежащие кому-либо извне, а звучащие внутри самого больного, в его голове, в грудной клетке. Точно так же и зрительные образы «бестелесны», лишены «плоти и крови». Больные говорят о «мысленных видениях», «мысленных голосах», «мнениях». В. Х. Кандинский приводит ряд наглядных примеров псевдогаллюцинаций. Вот один из них.

«Дальний родственник А. M., мальчик 12 лет, однажды вечером после молитвы, которая заканчивалась словами: «Да не будет одр сей ми в гроб», - улегся на свой «одр» и, приготовившись спать, закрыл глаза. Вдруг совершенно неожиданно он почувствовал, что перед его постелью кто-то стоит. Испуганно открыв глаза, он телесно никого не видит в комнате, слабо освещенной ночником, внутренне - видит, как при открытых, так и при закрытых глазах, при закрытых - резче, что в двух шагах от постели лицом к ней стоит, скрестив руки на груди, седовласый старец в черной рясе; A . M . в эту ночь заснул, измученный душевно, лишь на рассвете, никак не мог отделаться от этого образа, хотя внешними своими очами ничего не видел. Проснувшись на другой день, А. М. почувствовал, что старец, будучи по-прежнему не видим телесно, все еще находится тут, оставаясь в прежней позе. «Это преподобный отец Макарий», - решил А. М. Он подумал: «Это явление мне обозначает, что я скоро должен умереть». Образ старца затем в течение двух недель не отвязывался от А. М. и «чуть не свел его с ума». А. М., боясь насмешек, никому об этом не сказал, но страдал сильно, особенно днем, так как присутствие в сознании одного и того же насильственно вторгшегося туда и крепко там застрявшего зрительного образа тормозило его умственную деятельность. Смотря на то место, где стоял «отец Макарий», А. М. ничего, кроме реальных предметов, не видел, при этом внутренним, несокрушимым ощущением он чувствовал присутствие этого псевдогаллюцинаторного фантома, образ старика постоянно держался перед его внутренним зрением».

Из описания, данного В. Х. Кандинским, видна характерная особенность псевдогаллюцинаций - насильственность их вторжения в сознание, возникновение помимо воли больного, ощущение постоянного постороннего присутствия, а также навязчивый характер расстройства. В. Х. Кандинский считал, что название «псевдогаллюцинации» не вполне точно, правильнее было бы, по его мнению, говорить в таких случаях о «неполных» галлюцинациях, или «галлюциноидах». По К. И. Ноишевскому (1906), главное различие между истинными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями состоит в том, что от галлюцинаторного образа можно отвернуться, в то время как от псевдогаллюцинаторного отвернуться нельзя, он следует за движением глаз и головы. Многие психиатры считают данный признак дифференциально диагностическим. Зрительные псевдогаллюцинации, как об этом говорят сами больные, видятся «внутренним оком», глазами, обращенными внутрь себя, так что при этом часто (но не всегда) отсутствует проекция во внешний мир.

При описании «галлюциноидов » пациенты отмечают их появление вопреки собственной воле и желанию. Навязчивый характер псевдогаллюцинаций, по В. Х. Кандинскому, свойствен особенно слуховым обманам. Зачастую больные ведут интенсивные разговоры с псевдогаллюцинаторными «голосами», они предлагают им «мысленно» разные вопросы и получают на них ответы; в других случаях, наоборот, вопросы задают сами «голоса». В ряде случаев отмечается «повторение» мыслей больных. Этот феномен описал Г. Клерамбо (1925, 1927) как «эхо собственных мыслей». Некоторым больным «подсказывают» мысли, при этом могут быть жалобы на «звучание» мыслей, «двойное мышление», «насильственное мышление». Известен и феномен «насильственного говорения», тогда больным кажется, что их языком кто- то движет, что их «заставляют» говорить собственным языком. Ж. Сегла, описавший «насильственное говорение», обозначил такое расстройство термином «речедвигательные галлюцинации» (1888). Некоторые больные находятся под влиянием «беззвучных голосов», воспринимают «мысленные голоса».

Во многих случаях у одного и того же больного возникают и истинные галлюцинации, и псевдогаллюцинации. Такой пример приводит В. Х. Кандинский, который мог очень хорошо изучить этот вид патологии, так как сам страдал подобным заболеванием.

«Находясь в больнице, больной Лашков сидел на койке, прислушиваясь к тому, что говорили «голоса из простенка». Вдруг он внутренне видит на недалеком от себя расстоянии весьма отчетливый зрительный образ - четырехугольный листок бледно-синеватой, мраморизированной бумаги величиной в осьмушку листа; на листе крупными золотыми буквами было напечатано: «Доктор Браун». В первый момент больной пришел было в недоумение, не понимая, что бы это могло значить. «Голоса из простенка» вскоре известили: «Вот профессор Браун прислал тебе свою визитную карточку». Хотя бумагу, карточку и напечатанные буквы больной увидел вполне отчетливо, тем не менее, по выздоровлении он решительно утверждал, что это была не настоящая галлюцинация, а именно то, что он за неимением лучшего термина называл «экспрессивно-пластическое представление». За первой карточкой стали получаться и другие, с разными фамилиями, причем каждый раз голоса докладывали: «Вот тебе визитная карточка X, профессор Y» и т. д. Тогда больной обратился к «лицам в простенке» с вопросом, не может ли он в ответ на любезность врачей и профессоров, почтивших его своим вниманием, разослать им свои визитные карточки, на что было отвечено утвердительно. Больной к этому времени уже настолько освоился с «голосами», что иногда (но не иначе, как оставшись один в комнате) обращался к ним с разного рода вопросами и протестами, произнося их вслух и выслушивая галлюцинаторно на них ответы. В течение целых двух дней больной только тем и занимался, что получал путем псевдогаллюцинаций зрения визитные карточки от разных лиц и взамен того мысленно (но не псевдогаллюцинаторно) рассылал в большом количестве свои собственные карточки, пока наконец не был резко остановлен «голосом из простенка»: «Не стреляй так своими карточками». По выздоровлении больной уверял, что он прежде видел, а потом уже слышал объяснение, а не наоборот».

В. Х. Кандинский, резюмируя данные наблюдений, писал, что существует три рода субъективных чувственных восприятий: обыкновенные образы, воспоминания и фантазии; псевдогаллюцинации; галлюцинации. При этом псевдогаллюцинации характеризуются как явления, в которых вследствие «субъективного возбуждения известных сенсориальных областей головного мозга в сознании являются весьма живые и чувственные до крайности определенные образы, которые, однако, резко отличаются для самого воспринимающего сознания от истинно галлюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действительности, сознаются как нечто субъективное и вместе с тем как нечто аномальное, новое, весьма отличное от обыкновенных образов, воспоминаний и фантазий» (В. Х. Кандинский, 1890).

Псевдогаллюцинации обоняния, вкуса, тактильные, висцеральные, в отличие от подобных им истинных галлюцинаций, сопровождаются чувством «сделанности», насильственности. Испытывающие их больные жалуются, что вызываются отвратительные запахи, гадкий вкус пищи, напускаются насекомые, образуются посторонние тела в полости живота, в груди и т. п. путем воздействия извне.

Ощущение - это наиболее простой вид познавательной деятельности заключающиеся в отражении отдельных свойств и признаков предмета, а также состояний организма следствием чего является ощущении (тепла, холода).

Восприятие - целостное отражение предметов или явлений возникающие в результате анализа и синтеза ощущений путем их сопоставления с предшествующим опытом.

Представление - результат оживления в памяти образов или явлений, воспринимаемых, ранее (или целостное отражение явлений или предметов окружающего мира).

Виды ощущений:

интероцептивные - сигнализирует состояние внутренних органов (чувство голода, комфорта).

проприоцептивные - сигнализирует о положении, перемещении в пространстве, на их. основе формируется представление о величине и форме тел, так, называемая схема тел и сюда относится деятельность вестибулярного аппарата.

экстраиептивные - обоняние, вкус, зрение, осязание, слух.

I. Расстройства ощущений.

Анестезия и гипестезия - утрата и снижение чувствительности. При острых, психозах, делириях, истерических неврозах

Анальгезия - отсутствие болевой чувствительности. Болевая чувствительность постепенно восстанавливается по мере улучшении психического состояния. Может быть при глубокой депрессии, истерическом неврозе.

Гиперстезия - повышение чувствительности. В дебютах, острых, психозов, при астенических, и депрессивных состояниях, в состоянии гашишного опьянения.

Гипералъгезия - повышение болевой чувствительности. При усугублении депрессий развивается гипоалъгезия.

Сенестопатия - психосоматические ощущения или сенсации. Патологическим ощущениям свойственны:

полиморфизм (ощущение разных болей, жжения);

имеют вычурный характер и больные не могут сформулировать жалобы;

неприятный, тягостный, мучительно аффективный тон ощущений, созвучный тревожно-депрессивному состоянию (редко при маниакальных состояниях).

необычная локализация, неопределенная, разлитая, часто меняющаяся, не свойственна симптоматике общесоматических заболеваний.

Сенестопатии встречаются при инволюционных и инфекционных, и органических, заболеваниях головного мозга, неврозах при сенестопатически - ипохондрическом синдроме

Два вида сенестопатии:

а) сенестезии - нарушения со стороны двигательной сферы, имеющие субъективный характер (в виде шаткости походки, ощущения двигательной неловкости, чувства потери равновесия), при отсутствии объективного подтверждения;

б) синестезии - возникают в результате взаимодействия органов чувствительности при котором качество восприятий одного вида переносятся на другой вид ощущений,

Известны факты «окрашенного слуха». Разнообразные виды синестезий встречается при психических заболеваниях, а так же совместно с слуховыми ощущениями. Могут быть тактильные и вибрационные ощущения (например слышу костями, ладонями).

П. Расстройства восприятия.

Иллюзии - ложные восприятия реально существующего объекта, т.е. иллюзорное восприятие всегда подразумевает раздражитель во внешнем мире.

Парэйдолические иллюзии - это фантастические зрительные обманы воспринимаемые вместо реальных образов (т.е. фантастические сцены вместо рисунка на ковре)

Аффективные иллюзии - возникают при состоянии тревожного ожидания, напряжения, страха, при лихорадочных, состояниях, помрачения сознания. Они могут быть у здоровьиц детей после страшных рассказов, у взрослых - после фильмов ужасов.

3. Слуховые (вербальные) - это искажение реальных, слуховых, образов, их значение, когда больной в речи окружающих слышит намеки или угрозы в свой адрес (при шизофрении, алкогольном психозе).

Галлюцинации - это мнимые, чувственные непроизвольно возникающие представления для которого в данный момент нет реального раздражителя. Это восприятия без объекта. Они разнообразны и обозначаются в зависимости от участвующего анализатора.

1. Малинные галлюцинации

а) Зрительные галлюцинации.

1)простые (фотопсии);

2)сложные.

Полиопические - многократное повторение мнимых образов.

Диплопические – видение удвоенных мнимых образов.

Зоологические - видение насекомых, животных (при алкоголизме).

Демономании - видение мистических персонажей, демонов, чертей (при хроническом алкоголизме).

Аутоскопические - видение своего двойника.

Эндоскопические - видение собственных внутренних органов.

Зрительные вербальные галлюцинации Сегла - видение букв, слов, текста.

Зрительные галлюцинации по размерам:

нормоптические

макроптические

микроптические

Зрительные галлюцинации по четкости:

рельефные - контуры воспринимаются четко и объемно;

аденоморфные - видения туманные, разлитые, больные говорят, что они видят призраков.

Климатография - мнимый образы лишенные объемности, проецируются на любой поверхности и больные верят и убеждены что видят фильм (при интоксикационных психозах).

Пo подвижности:

подвижные

стабильные (неподвижные).

Экстракампинные галлюцинации - обманные зрения вне поля зрения (чаще всего за спиной). Пpи шизофрении.

Пo окраске:

черно-белые;

одноцветные: эритропсия- окрашивание в красный цвет, ксантопсия - в желтый цвет.

Галлюцинации Шарля-Бонне - галлюцинации на фоне соматических заболеваний.

б) Слуховые галлюцинации.

1. Простые:

Акоазмы - неречевые галлюцинации в виде отдельных звукрвых шумов (треск, шорох);

Фонемы - оклики, отдельные слоги, обрывки фраз;

Музыкальное содержание - пение, музыкальные инструменты (при алкогольном психозе – вульгарные частушки, песни; при эпилептических психозах- духовная, церковная музыка)

2. Сложные - воспринимаются отдельные слова, фразы, разговоры. Содержание м.б. бессмысленно, но эти голоса отражают конкретные идей не безразличные для больного. Вербальные галлюцинации сначала психические заболевания возникают в виде окликов, затем возникают вербальные галлюцинации.

Выделяют:

комментируемые галлюцинации - в них отражается мнение о поведение больных. Голоса могут говорить и о прошлых и настоящих поступках, могут предсказывать будущее.

императивные галлюцинации - содержат приказы для дальнейшего действия (ударить, отказ от пищи или лечения, украсть и т.д.).

Галлюцинации м.б. «разумными» больные обращаются к психиатрам не подозревая о заболевании.

Галлюцинаторные приказания реализуются не всегда. Иногда больные не придают им значения, удерживаясь от выполнения приказа. Непреодолимая императивность свидетельствует о переводе в психический автоматизм.

Галлюцинации могут дублировать высказывания больных окружающих, собственные мысли, копировать прочитанное - «эхо чтения». Могут быть стереотипные галлюцинации (повторение). Вербальные галлюцинации м.б. построены в виде диалога (они говорят о больном). Могут быть множественные - поливокальные (5-6 голосов). Могут быть контрастирующие галлюцинации (когда 1 голос говорит одно, а другой противоположное).

Вербальные галлюцинации м.б. автономными или могут общаться с больными. Иногда уведомляя об исчезновении.

Иногда врач общается через больного с его голосами. Встречаются галлюцинации с характером предвосхищения - голоса сообщают больному о болезни, мочеиспускании; могут говорить медленно или скороговоркой. Встречаются галлюцинации на иностранных, языках больные их понимают хотя они не знают языка - криптолалические.

Слуховые галлюцинации м.б. разными по громкости, отчетливости. Иногда слышатся невнятные, шелестящие голоса, либо очень громко.

Источник галлюцинации локализуется больными как, правило в реальном окружении. Голоса воспринимаются оттуда, откуда они доносятся. Порой они звучат вокруг больного и они не могут определить с стороны, иногда голоса слышаться на большом расстоянии.

в) Обонятельные галлюцинации,

Мнимое воспроизведение различных запахов. Они м. б. знакомы и мнимые. Проекция обонятельных галлюцинации различная - исходит от окружающей среды, от самих больных (от ног, половых органов и внутренних органов)

г) (Вкусовые галлюцинации.

Ложные вкусовые ощущения возникают вне связи с приемом пищи (при органических поражениях головного мозга).

д) Галлюцинации кожного чувства.

Обманные восприятия, в связи с различными видами кожного чувства:

Гактические - мнимые ощущения резкого схватывания, ударов.

Тактильные - ощущение на коже или под кожей посторонних предметов, животных насекомых

Эротические - мнимое ощущение непристойных манипуляций на половых органах

Стереогностические - мнимое ощущение присутствия в руке предмета.

Температурные - ложные ощущения, жжения, холода, охлаждения.

Гигрические - ложное ощущение присутствия на поверхности тела жидкости (крови).

Висцеральные галлюцинации - мнимое ощущение живых существ внутри организма. Моторные галлюцинации - мнимые ощущения движения частей тела (качание головы, сжимание пальцев). Вестибулярные галлюцинации - мнимое ощущения ползания, кувыркания.

Объектом галлюцинаторных восприятия м.б. все тело; симптом двойника - при брюшном тифе; перевоплощение в животное волка (ликантропия) в кошку (галиантропия), в собаку (каноантропия). В зависимости от условий возникновения галлюцинаций:

функциональные - развиваются одновременно с восприятием одного раздражителя реального в пределах одного анализатора;

рефлекторные - локализуются в одном анализаторе при действие раздражителя на другой;

гипногогичные - возникают в состоянии засыпания;

гипнопомпические - в состоянии пробуждения;

психогенные - возникают через некоторое время после психической травмы и отражают ее содержание;

индуцированные - возникают под влиянием внушения.

2. Псевдогаллюцинации.

Были впервые описаны Кандинским.

Характерные признаку:

не проецируются в реальном пространстве;

носят назойливый характер;

не имеют характера объектной деятельности и не смешиваются с реальными объектами;

Свойственно чувство сделанности, насильственного воздействия извне (больные говорят, что они воспринимают нечто внутри головы – видят ушами, внутренним оком «взором»).

К истинным галлюцинациям больные относятся как к реальным явлениям, всматриваются, пытаются дотронуться. (Если слуховые - больные затыкают уши или вслушиваются; если обонятельные - затыкают носовые ходы; сплевывают - если вкусовые).

Под влиянием галлюцинации больные совершают различные поступки, отражающие содержание галлюцинации - прячутся, ищут, ловят, нападают, пытаются убить себя, разрушить предметы.

При слуховых, галлюцинации больные разговаривают вслух голосами, больные считают, что окружающие воспринимают так же как они. Иначе обстоит дело при псевдогаллюцинациях - отсутствует внешняя направленность внимания, больные поглощены своими переживаниями, отвлекаются с трудом. Больные с псевдогаллюцинациями обычно уверены в том, что восприятия касаются только их и не распространяются на окружающих;

Отечественный психиатр Кандинский впервые в истории психиатрии выдвинул физиологическую теорию галлюцинации. В основе псевдогаллюцинации, по мнению Кандинского, лежит процесс патологического возбуждения коры головного мозга. Смелые теоретические предположения, высказанные им в первой половине XIX века оказались в соответствии с объектами физиологическими данными полученные И. П. Павловым и его школой. Согласно учению Павлова основой галлюцинации является патологическая инертность в различных анализаторах коры головного мозга, воспринимаемых раздражение из окружающего мира и из внутренних органов. Современная концепция достаточно убедительна.

150. При неврозе страха сенестопатии, иллюзии, галлюцинации

а) отсутствуют

б) являются ведущими расстройствами

в) входят в клиническую картину облигатных расстройств

г) являются факультативными образованиям

151. Обратная динамика невроза страха возможна

а) на любом этапе его течения

б) после прохождения всех этапов динамики

в) только на первом этапе

г) только на первых двух этапах динамик

152. Первый этап динамики невроза страха длится обычно

а) несколько дней

б) 3-4 недели

в) 3-4 месяца

г) полгода

153. Первый этап невроза страха характеризуется

а) астенической симптоматикой

б) моносимптомными приступами страха

в) постоянной тревогой

г) сменой сверхценных и навязчивых страхо

154. Этап затяжного невротического состояния при неврозе страха длится

а) до полугода

б) до 1 года

в) до 2-3 лет

г) до 10 ле

155. Сочетание полиморфных страхов, заострения преморбидных особенностей личности, общеневротических расстройств в межприступном периоде при неврозе страха характерно

а) для первого периода невроза

б) для второго этапа невроза

в) для третьего этапа невроза

г) для любого этапа динамики невроз

156. Невротическое формирование личности при неврозе страха протекает

а) по ипохондрическому типу

б) по обсессивно-фобическому и астеническому типу

в) по истерическому типу

г) по любому из указанных типо

157. В основе страха школы при "школьном неврозе" лежит

а) страх разлуки с матерью

б) боязнь трудностей, связанных с учебой

в) страх перед строгим учителем

г) любая из указанных фабу

158. Сочетание психического инфантилизма, истероидных черт характера, воспитания по типу "кумир семьи" - условия для развития

а) астенического невроза

б) истерического невроза

в) фобического невроза

г) депрессивного невроз

159. Сознательный отказ от речи в трудной ситуации при сохранной способности управлять ею в любой момент характеризует элективный мутизм

а) при истерическом неврозе

б) при логофобии

в) при патохарактерологических реакциях

г) при реактивной депресси

160. Неправильное воспитание с чрезмерной требовательностью и излишними ограничениями, превышающими возможности ребенка, типично

а) для истерического невроза

б) для астенического невроза

в) для невроза навязчивых состояний

г) для невроза страх

161. Невропатия, соматическая ослабленность, резидуально-органическая церебральная недостаточность - факторы, типичные для

а) астенического невроза

б) для истерического невроза

в) для невроза страха

г) для депрессивного невроз

162. В развернутом виде астенический невроз можно наблюдать

а) с раннего возраста

б) с дошкольного возраста

в) со школьного возраста

г) с подросткового возраст

163. Сочетание раздражительной слабости с повышенной утомляемостью и истощаемостью аффекта у детей характерно

а) для астенического синдрома

б) для фобического синдрома

в) для депрессивного синдрома

г) для истерического синдром

164. Для астенического синдрома у детей типично

а) наличие вегетативной лабильности

б) головных болей

в) нарушений сна и аппетита

г) все перечисленно

165. Для астенического синдрома у детей типичны расстройства настроения в виде

а) субдепрессии

б) тревоги

в) гипотимии или дистимии

г) эйфори

166. Клиническими вариантами астенического невроза у детей являются

а) анксиозный и апатический

б) адинамический и гипердинамический

в) тревожно-фобический и тоскливо-апатический

г) все перечисленны

167. Первым этапом астенического невроза у детей является этап

а) "преневротического состояния" или моносимптомных невротических реакций

б) анксиозных реакций

в) депрессивно-фобических реакций

г) преходящих нарушений поведени

168. Для второго этапа астенического невроза у детей характерно

а) наличие системных расстройств (мутизм, тики, энурез, энкопрез)

б) наличие страхов и колебаний настроения

в) наличие расстройств сна и аппетита

г) полиморфная картина, включающая все перечисленные расстройств

169. Длительность первого этапа астенического невроза у детей составляет

а) дни - недели

б) полгода

в) 1-3 года

г) несколько ле

170. Длительность второго этапа астенического невроза у детей составляет

а) несколько месяцев

б) 1-2 года

в) от 2 до 5 лет

г) не имеет временных рамо

171. При неблагоприятном течении астенического невроза у детей формируется "нажитая психопатия"

а) по астеническому или обсессивному типу

б) по астеническому или возбудимому типу

в) по астеническому или истерическому типу

г) по астеническому или паранойяльному тип

172. При остром дебюте истерического невроза у детей переход в невротическое состояние происходит в течение

в) 6-12 месяцев

г) 1 года и боле

173. При подостром и затяжном дебюте истерического невроза у детей переход в невротическое состояние происходит в течение

а) нескольких дней - нескольких недель

б) сразу вслед за психической травмой

в) 6-12 месяцев

г) нескольких ле

174. Роль возрастного фактора в возникновении и течении психогенных заболеваний заключается

а) в наличии периодов повышенной чувствительности к психотравме

б) в неблагоприятном течении психогенных заболеваний

в) в выборе психопатологической симптоматики

г) в тенденции заболеваний к спонтанной ремисси

175. Термином "школьный невроз" обозначается

а) нозологическая форма

б) синдромальный вариант невроза

в) социально-психологическая характеристика заболевания

г) этиологический фактор невроз

176. Для детей с неврозом навязчивых состояний характерны

а) тревожно-мнительные черты характера

б) сверхнормативность и перфекционизм

в) обостренное чувство ответственности

г) все перечисленно

177. Воспитание в условиях повышенной тревожности, чрезмерной ответственности, подавления естественной детской живости и непосредственности способствует развитию

а) невротических страхов

б) невротической астении

в) невротической депрессии

г) невротических навязчивосте

188. Обсессивный невроз с преобладанием навязчивых движений начинается обычно

а) в дошкольном возрасте

б) в школьном возрасте

в) в подростковом возрасте

г) в любом возраст

179. Фобический вариант невроза навязчивости начинается обычно

а) в дошкольном возрасте

б) в школьном возрасте

в) в подростковом возрасте

г) в любом возраст

180. Невроз навязчивости обсессивно-фобического типа с наличием идеаторных навязчивостей начинается обычно

а) в дошкольном возрасте

б) в школьном возрасте

в) в подростковом возрасте

г) в любом возраст

181. Для дошкольного возраста характерны двигательные навязчивости в виде

а) тикоидных гиперкинезов

б) навязчивых движений

в) действий и ритуалов

г) любых из перечисленных навязчивосте

182. Двигательные ритуалы характерны для

а) дошкольного возраста

б) младшего школьного возраста

в) подросткового возраста

г) любого возраст

183. Наибольшая выраженность психастенической акцентуации характера в преморбиде невроза навязчивости у детей отмечается при его

а) двигательном варианте

б) фобическом варианте

в) смешанном варианте

г) при всех перечисленных вариантах одинаков

184. Первый этап невроза навязчивых движений и действий у детей представлен

а) анксиозными реакциями

б) компульсивными и астеническими реакциями

в) преневротическим состоянием

г) патохарактерологическими реакциям

185. Ипохондрическая тематика навязчивых страхов (нозофобия) типична

а) для дошкольного возраста

б) для младшего школьного возраста

в) для подросткового возраста

г) для любого возраст

186. Первый этап фобического невроза у детей протекает в форме

а) компульсивных реакций

б) астенических реакций

в) анксиозных реакций

г) патохарактерологических реакци

187. Сочетание фобических, астенических, вегетативных расстройств у детей характеризует

а) первый этап невроза навязчивых страхов

б) второй этап невроза

в) третий этап невроза

г) все перечисленные этап

188. Возникновение приступа навязчивых страхов при непосредственном столкновении с психотравмирующей ситуацией у детей определяет

б) второй этап динамики фобий

в) третий этап динамики фобий

189. Возникновение приступа навязчивых страхов при ожидании встречи с трудной ситуацией у детей определяет

а) первый этап динамики фобий по Асатиани Н.М.

б) второй этап динамики фобий

в) третий этап динамики фобий

г) все этапы динамики фобического синдром

190. Возникновение приступа навязчивых страхов в объективно нейтральной обстановке у детей определяет

а) первый этап динамики фобий по Асатиани Н.М.

б) второй этап динамики фобий

в) третий этап динамики фобий

г) все этапы динамики фобического синдром

191. Полное выздоровление к юношескому возрасту при фобическом неврозе отмечается

а) у 2/3 больных

б) у половины больных

в) у 1/3 больных

г) у всех больных, заболевших в детском возраст

192. Полное выздоровление к юношескому возрасту при неврозе навязчивых движений и действий отмечается

а) у 2/3 больных

б) у половины больных

в) у 1/3 больных

г) у всех заболевших дете

193. Полное выздоровление к юношескому возрасту при обсессивно-фобическом неврозе отмечается

а) у 2/3 больных

б) у половины больных

в) у 1/3 больных

г) у всех заболевших дете

194. Основные формы контрастных навязчивостей у детей и подростков - это

а) контрастные влечения

б) кощунственные и хульные мысли

в) контрастные представления

г) все перечисленные форм

195. Невротическое развитие личности при неблагоприятной динамике смешанного варианта невроза навязчивости у детей характеризуется психопатизацией

а) по астеническому типу

в) по обсессивному типу

г) по истерическому тип

196. Невротическое формирование личности при неврозе навязчивых движений и действий у детей протекает

а) по обсессивному типу

б) по обсессивно-фобическому типу

в) по аутистическому типу

г) по астеническому тип

197. Невротическое развитие при фобическом неврозе у детей протекает

а) по астеническому типу

б) по обсессивно-фобическому типу

в) по обсессивному типу

г) по истерическому тип

198. Неблагоприятный прогноз невроза навязчивых состояний у детей определяется

а) хроническим характером психической травмы

б) непрерывным типом течения невроза

в) акцентуацией характера тормозимого типа

199. Прогноз невроза навязчивости у детей ухудшается наличием

а) повторных психотравм

б) соматической астенизацией

в) выраженностью вегетативных расстройств

г) сочетанием указанных факторо

200. Конкретный выбор лечебной тактики при лечении неврозов у детей определяется

а) его клиническим вариантом

б) этапом динамики

в) особенностями клинической картины

г) всеми перечисленными факторам

201. Психотерапевтическая тактика при лечении неврозов у детей и подростков зависит

а) от клинической картины

б) от личности больного

в) от возраста

г) от всего перечисленног

202. Депрессивный невроз у детей возникает чаще всего вследствие действия психической травмы

б) хронической психической травмы

в) острого испуга

г) любого из перечисленных характеро

203. Тип невротического формирования личности при депрессивном неврозе у детей

а) астено-депрессивный

б) псевдошизоидный

в) аффективно-возбудимый

г) любой из перечисленны

204. В этиологии системных неврозов у детей основное место занимают психические травмы

а) шокового и субшокового характера

б) хронические психические травмы

в) связанные с неправильным воспитанием

г) любого характер

205. Почвой для системных неврозов у детей обычно является

а) минимальная мозговая дисфункция

б) невропатия

в) конституциональная слабость функциональной системы

г) все перечисленные фактор

236. Произвольная задержка мочеиспускания в период бодрствования формируется

а) к 6-месячному возрасту

б) к годовалому возрасту

в) к двум годам

г) после 3 ле

207. В норме полное управление актом мочеиспускания как днем, так и ночью формируется

а) к 1 году

б) к 1.5 годам

в) после 3 лет

г) после 5 ле

208. При невротическом энурезе у детей основное значение имеет

а) слабость сфинктера

б) дистония детрузора

в) нарушение процесса сна

г) все перечисленно

209. Невротический энурез является

а) первичным нарушением навыка опрятности

б) вторичным расстройством сформированной функции

в) может быть как первичным, так и вторичным расстройство

210. Невротический энурез характеризуется

а) "семейным" характером

б) этапностью динамики

в) непрерывным течением

г) анозогнозическим отношением ребенка к расстройств

211. Критериями профундосомнии у детей является

а) сон без пробуждений и сновидений

б) мочеиспускание в первые 1-3 часа сна

в) выделение небольшого количества мочи

212. Критериями дистонии сфинктеров у детей являются

а) пробуждение сразу после энуретического эпизода

б) соответствие частоты недержания количеству выпитой жидкости

в) мочеиспускание под утро с полным опорожнением пузыря

г) сочетание перечисленных признако

213. Критериями дисфункции детрузора у детей являются

а) многократное выделение мочи небольшими порциями

б) пробуждение после энуретического эпизода

в) неодолимость позыва, продолжение выделения мочи после пробуждения

г) сочетание перечисленных признако

214. При наличии энуреза эффективны все перечисленные методы, кроме

а) диеты по Красногорскому

б) гипноза

в) насильственного прерывания сн

215. Сон больных, страдающих энурезом, обычно

а) поверхностный

б) глубокий

в) с устрашающими сновидениям

216. При отсутствии специального лечения наиболее часто энурез

а) исчезает с возрастом

б) усиливается

в) течет стационарно

г) течение не имеет закономерност

217. Трихотилломания, онихофагия, яктация относятся

а) к навязчивым действиям

б) к импульсивным влечениям

в) к элементарным импульсивным действиям

г) к патологическим привычным действия

218. Навязчивые расстройства у детей встречаются

а) при неврозе навязчивых состояний и психастении

б) при шизофрении, эндогенной депрессии, симптоматических психозах

в) при эпилепсии и органических заболеваниях головного мозга

г) при всех перечисленных расстройства

219. Регрессивная динамика обсессивного синдрома (от навязчивых мыслей и опасений до элементарных навязчивых движений) у детей характерна

а) для невроза навязчивых состояний

б) для малопрогредиентной шизофрении

в) для прогредиентной шизофрении

г) для всех перечисленных заболевани

220. Присоединение к навязчивым расстройствам истерических нарушений, сенестопатий, деперсонализации у детей характерно

а) для обсессивного невроза

б) для шизофрении

в) для психастении

г) для истерического невроз

221. Для невротической астении у детей характерно

а) связь с психо- или соматогенией

б) выраженный физический характер

в) головные боли по типу "каски"

г) все перечисленно

222. Для невротической астении у детей характерно

а) нарастание в процессе деятельности

б) раздражительная слабость

в) истинные нарушения сна

г) все перечисленно

223. Для астеноподобных расстройств при шизофрении у детей характерно

а) отсутствие временной и содержательной связи с психо- или соматогенией

б) интолерантность к психическому напряжению при лучшей переносимости физической нагрузки

в) необычный характер головных болей типа сенестопатий

г) все перечисленно

224. Для астеноподобных расстройств при шизофрении у детей характерно

а) жалобы на усталость еще до начала работы

б) потеря чувственной живости

в) стойкая бессонница, утрата "чувства сна"

г) все перечисленно

255. Для расстройства поведения при обсессивном неврозе у детей характерно

а) аффективная возбудимость

б) преходящий ситуационный характер

в) усиление и извращение влечений

г) грубый истероформный характе

226. Сверхценные переживания нередко встречаются у детей

а) при пограничных состояниях

б) при психотических состояниях

в) в обыденной жизни

г) во всех перечисленных случая

227. Наиболее ранними формами сверхценных образований у детей являются

а) стереотипные игры детей 2-3 лет

б) упорные "пытливые" вопросы познавательного содержания

в) "запойное чтение"

г) дисморфомани

228. Детскому возрасту свойственны все перечисленные реакции, кроме

а) активного протеста

б) пассивного протеста

в) пробуждающегося сексуального влечения

г) имитаци

229. Подростковому возрасту свойственны следующие реакции

а) протеста

б) эмансипации

в) оппозиции

г) верно а) и б)

д) ничего из перечисленног

230. Основным механизмом уходов при патохарактерологическом формировании личности у детей и подростков является

а) реакция протеста

б) импульсивное неодолимое влечение

в) "сенсорная жажда"

г) все перечисленно

231. Компенсация состояния патологического формирования личности у детей и подростков возможна

а) на начальном этапе

б) на этапе структурирования патологических черт характера

в) этапе пубертатного полиморфизма

г) верно а) и б)

д) на всех перечисленных этапа

232. Симптоматика этапа пубертатного полиморфизма патохарактерологического формирования личности требует отграничения от всех перечисленных состояний, кроме

а) декомпенсации психопатии

б) обострения вялотекущей шизофрении

в) острого приступа шизофрени

233. Педагогическую запущенность отграничивает от патохарактерологического формирования личности

а) неблагоприятные условия воспитания

б) наличие патохарактерологического синдрома

в) асоциальное поведение

г) избирательность форм поведени

234. При педагогической запущенности в случае патохарактерологического формирования личности следует рекомендовать

а) психотерапию

б) коррекционно-педагогические мероприятия

в) медикаментозную терапию

г) любой из перечисленных методо

235. При воспитании по типу "кумир семьи" чаще формируется

а) повышенная аффективная возбудимость

б) психастенические черты характера

в) псевдошизоидные черты характера

г) истерические черты характер

236. При гипоопеке чаще формируются

а) псевдошизоидные черты характера

б) повышенная аффективная возбудимость

в) психастенические черты характер

237. Невротическое формирование личности наиболее вероятно в возрасте

б) 11-12 лет

в) 13-15 лет

238. Психопатии в подростковом возрасте чаще диагностируются

а) у мальчиков

б) у девочек

в) одинаково у обоих поло

239. Диагноз психопатии наиболее правомерен в возрасте

2470. Синдром повышенной агрессивной возбудимости чаще встречается

а) у девочек

б) у мальчиков

в) у девочек и мальчиков одинаково част

241. Синдром повышенной аффективной возбудимости чаще проявляется в возрасте

а) 2-4 года

242. Синдром эпилептоидных черт характера чаще встречается

а) у мальчиков

б) у девочек

в) у мальчиков и девочек одинаково част

243. Синдром эпилептоидных черт характера чаще проявляется в возрасте

а) в первые годы жизни

244. Зачатки "психопатических циклов" при эпилептоидной психопатии проявляются в возрасте

а) с 2-3 лет

б) с 6-7 лет

в) с 12-15 ле

245. В структуре эпилептоидной личности компонент гиперсоциальности проявляется в возрасте

б) 10-11 лет

246. Завершение формирования эпилептоидных черт характера возможно в возрасте

б) 12-14 лет

147. Завершение формирования психопатии неустойчивого типа возможно в возрасте

б) 11-12 лет

248. Основной мотив поступков детей и подростков с неустойчивыми чертами характера

а) получение признания

б) получение удовольствия

в) стремление к лидерств

249. Диагноз психопатии истерического типа правомерен в возрасте

а) 3-4 года

в) 11-13 лет

2850. Синдром истероидных черт характера чаще встречается

а) у мальчиков

б) у девочек

в) одинаково часто и у тех, и у други

251. Диагноз психопатии астенического типа правомерен в возрасте

б) 12-14 лет

252. Диагноз психастенических (тревожно-мнительных) черт характера правомерен в возрасте

б) 11-13 лет

253. Для шизоидной психопатии опережающее речевое и интеллектуальное развитие

а) характерно

б) не характерно

в) характерно только при поощрении интеллектуальных заняти

254. При педагогической запущенности патохарактерологический синдром

а) встречается постоянно

б) не встречается

в) встречается только при наличии выраженных аффективных расстройст

255. При педагогической запущенности стационирование в психиатрическую больницу

в) только при выраженных трудностях поведени

256. Ограничение родов войск при социально-педагогической запущенности

а) имеет место

б) отсутствует

в) только при трудностях поведени

257. Диагноз "психически здоров" при педагогической запущенности

а) правомерен

б) не правомерен

в) правомерен при отсутствии выраженных трудностей поведени

Алкоголизм

001. Понятие "первичное патологическое влечение к алкоголю" соответствует утверждению

а) активное стремление больных алкоголизмом к употреблению алкоголя вне интоксикации

б) неспособность больного прекратить употребление спиртных напитков в пределах алкогольного эксцесса, независимо от изначально выпитой дозы и ситуации

в) неодолимое стремление больных продолжить выпивку после определенной дозы

г) стремление к употреблению алкоголя на фоне психических расстройств после абузус

002. Наиболее общие свойства патологического влечения к алкоголю включают все перечисленное, кроме

а) изменения суждений больного

б) направленности интересов, приобретающих мировоззренческий характер

в) доминирующего характера поведения

г) формирования жизненных позиций под влиянием влечения

д) сохранения критики к своему состоянию и окружающем

003. Наиболее характерными сомато-вегетативными признаками, свидетельствующими об актуализации патологического влечения к алкоголю, являются все перечисленные, кроме

а) ощущения общего недомогание, слабости

б) изменения аппетита

в) ощущения жажды

г) потливости

д) уменьшения частоты курени

004. Наиболее часто встречающимися при актуализации патологического влечения к алкоголю признаками изменения психического состояния являются все перечисленные, кроме

а) неустойчивости настроения

б) нарушения сна, появления в сновидениях алкогольной тематики

Советуем почитать

• Сера полезные свойства для человека
• Функциональные ряды и их сходимость: равномерная и неравномерная
• Линейные корабли 17 18 века
• Движение грудной. Наталья Королёва. Грудная клетка и дыхание. Особенности строения и возрастные изменения